■ 지역혁신 선도기업 선정 및 지원에 관한 운영요령 [별지 제1호서식] <제정 2022. 00. 00.>	(10쪽 중 1쪽)

지역혁신 선도기업 신청서
업체명						설립일
대표자						생년월일
사업자등록번호						법인등록번호
업종						주생산품
주소	본사		(우)
	공장		(우)
	연구소		(우)
재무	자산총계		백만원			연구개발비			백만원
	영업이익		백만원			당기순이익			백만원
상장현황			비상장[ ] 코스닥[ ] 코스피[ ] 코넥스[ ]
인력기준(개별기준)			상시종업원수 ( )명 연구개발인력수 ( )명
주요고객사
총괄책임자			성명					부서명
			연락처	직장전화				직위
				휴대전화				전자우편
실무책임자			성명					부서명
			연락처	직장전화				직위
				휴대전화				전자우편
소재지
【 선도기업 지정요건 명세 】 (단위: 백만원, 건, %)
요건	최근 3개년 평균 매출액
	최근 3개년 평균 고용증가율
	최근 3개년 평균 매출액 대비 수출비중
	최근 3개년 평균 매출액 대비 R&D투자비중
	최근 3년 특허 출원 및 등록수
	최근 5개년 평균 매출액 증가율
	신규고용인원 전년도 지역청년인재 비율
	기업부설연구소 지역내 보유
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 ｢지역혁신 선도기업｣으로 신청하고자 다음과 같이 제출합니다. 아울러, 심의과정에서 필요시 정보 조회에 동의하며, 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다. 만약 사실이 아닌 경우 지역혁신 선도기업 선정 취소 등의 불이익도 감수하겠습니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
ㅇㅇㅇㅇ시·도지사 귀하
첨부서류		1. 지역혁신 선도기업 신청 기업현황 2. 지역혁신 선도기업 신청 관련 협업사업 제안서 3. 지역혁신 선도기업 참여 협업약정서 목차 4. 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」 제8조에 따른 외부 감사 대상 법인은 감사보고서, 그 밖의 신청인은 「상법」 제447조에 따른 재무제표 5. 공장등록증명서 또는 공장임대차계약서와 일반건축물대장 또는 위탁제조계약서 6. 제품에 대한 설명자료(제품설명서 또는 제품에 대한 카달로그 등) 7. 유효기간 중 개인사업자의 법인 전환의 경우, 포괄양수도계약서 및 개인사업자가 신설법인의 주주 및 임원임을 증명하는 서류								수수료 없음

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 2쪽)

< 지역혁신 선도기업 신청 기업현황 >

※ <지역혁신 선도기업 신청 기업현황>의 서식은 각 항목에서 요구하는 정보를 포함하여 사업의 특성에 따라 항목을 추가하거나 항목의 순서와 구성을 변경하는 등 서식을 수정하여 사용하거나 별도의 첨부자료 활용이 가능합니다.

1. 기업현황

1) 기업규모

(단위 : 백만원, 백만불, 명)
항목		0000년	0000년	0000년	성장률* (CAGR,%)
매출액
총자산
영업이익
자본금
상시 종업원수
수출액	직접
	간접
	합계
매출 대비 수출비율(%)
* 3년간 CAGR : {(2021년도 000/2019년도 000)^(1/2)-1} x 100

2) 연구개발

(1) 연구개발 인력 현황

(단위 : 명, %)
항목	0000년	0000년	0000년
상시 근로자수(A) *연구개발인력 제외
연구개발인력(B)*
상시 종업원수(A+B)
연구개발인력비중(B/(A+B))

(2) 연구개발 투자 현황

(단위 : 백만원, %)
항목	0000년	0000년	0000년
매출액(A)
연구개발투자액(B)
연구개발투자비율(B/A)

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 3쪽)

(3) 연구개발 역량 현황

		0000년	0000년	0000년	계
국내출원(건)
국내등록(건)
해외출원 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타
해외등록 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타

(해당사항 V 표기)
연구개발전담부서	기업부설연구소	일반연구소	해당없음

3) 기업 연혁 및 지역사회 공헌도

(1) 기업 연혁

연도	내용	비고

(2) 기업의 지역사회 공헌실적(해당 시 작성합니다)

연도	내용	비고

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 4쪽)

4) 대표이사 및 과제총괄책임자

(1) 대표이사 정보

대표이사
성명			생년월일
전화번호(내선)			전화번호(휴대폰)
이메일
학력
주요경력	사회경력
	포상 및 사회공헌

(2) 총괄책임자 정보

총괄책임자
성명		생년월일
소속		직위
전화번호(내선)		전화번호(휴대폰)
이메일
학력
주요업적	관련내용		수행년도		지원기관

2. 기술개발 현황

1) 핵심기술 보유현황

2) 기술확보 전략 또는 확보계획

3) 기술확보 추진방법 및 추진체계

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 5쪽)

3. 수출 현황

1) 주요 고객 현황

< 거래처, 수요처 현황(예) >

구분	주요고객 구분	총 매출 비중(%)			납품(판매) 제품
		’00	’00	’00
국내기업	○○○ 사				○○제품, ○○제품
	○○○ 사
	기 타
	소 계
해외기업	○○○ 사
	○○○ 사
	기 타
	소 계

< 국가별 수출현황 >

(단위 : 백만원)

구분		0000년		0000년		0000년		연평균 증가율(3년)
		직접	간접	직접	간접	직접	간접
수출액
국가 (지역)별 수출액	A국가
	B국가
	C국가
	기타

2) 수출 확대 전략 또는 확대 계획

(1) 매출 및 수출 확대 목표

(2) 필요역량(현지화, 정보, 조직, 네트워크 등) 확보를 위한 기업 노력 계획

4. 협업 현황

1) 과거 협업 사례(컨소시엄 형태)

협업명(연구개발과제명)	지원기관	과제기간	총연구개발비	협업내용(사업내용)
			억원
	주관기관	참여기관		성과

2) 협업사업 (지원)필요성

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 6쪽)

< 지역혁신 선도기업 관련 협업사업 제안서 >

※ <지역혁신 선도기업 신청 관련 협업사업 제안서>의 서식은 각 항목에서 요구하는 정보를 포함하여 사업의 특성에 따라 항목을 추가하거나 항목의 순서와 구성을 변경하는 등 서식을 수정하여 사용하거나 별도의 첨부자료 활용이 가능합니다.

지역혁신 선도기업 신청서
사업명
업체명
대표자명
협업 목표
【 협업 참여자별 제공 경영자원 】
연번	회사명			제공하는 경영자원(설비, 기술, 지식, 기능 등)
1
2
3
4
5
【 협업 참여기업 】
연번	회사명	대표자명			주소	자본금	종사자수	업종(표준산업분류코드)
1
2
3
4
5
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 지역혁신 선도기업 협업사업 제안서를 제출합니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
ㅇㅇㅇㅇ시·도지사 귀하

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 7쪽)

1. 협업 추진체계

1) 추진체계도

2) 네트워크 운영 방식

3) 협업기업 역량

2. 협업 진행방식

(단위 : 백만원, 명, 백만원)
협업기업(관)	협업분야	협업자원 (설비, 기술, 지식, 기능·····)	지역	매출	고용	업종(한국표준산업분류코드 5자리)

1) 협업형태

2) 협업분야별 역할분담

협업분야	협업기업(관)	역할(예)
		연계기술	설비투자	협업기업의 사업화 방향
개발
생산
판매

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 8쪽)

3. 시장진입 전략

1) 전략산업 시장 수요(성장성)

2) 유망품목 시장 수요(성장성)

3) 기존제품 동향

4) 경쟁 사업자, 기존 사업분야 등과 비교·차이점

5) 지식재산권, 표준화 및 인증기준 현황

4. 동반성장을 위한 방법

1) 전·후방 산업(기업)간 생태계 조성 및 활성화 추진 방안

사업명
전방산업	개발	· ·
	생산	·
	판매	· ·
후방산업		· ·

2) 협업 분야별 성장 전략

5. 협업 전·후비교(협업효과)

1) 예상 수요 창출 규모

(단위 : 억원)
사업화 성과	세부 성과지표(예)	(1차)년	(2차)년	(3차)년
선도기업 및 협업기업 총 예상 매출액	예상 총매출액(A)
사업화 성과 (연구개발성과 포함)	예상 사업화 매출액(B)
	연구개발결과물 제품 점유비율 (C) (C=B/A)
협업기업 추가 수익원	협업기업의 예상 매출

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 9쪽)

2) 개별성장과 협업 구성 성장 비교

3) 협업 주체별 전/후비교

기업명	협업 전	협업 후

항 목	협업 전	협업 후
사업화 관점
기술개발 관점

6. 기대(예상) 효과

1) 전략산업 기대효과(사업화 및 제품개발 기여)

2) 지역경제 파급효과

3) 신규시장 진출효과

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)

	(10쪽 중 10쪽)

< 지역혁신 선도기업 참여 협업약정서 목차 >

※ <지역혁신 선도기업 참여 협업약정서 목차>의 서식은 각 항목에서 요구하는 정보를 필수로 포함하여 지방자치단체 및 전문기관 간 협의하여 항목을 추가하거나 항목의 순서와 구성을 변경하는 등 서식을 수정하여 사용가능합니다.

협 업 약 정 서(예시) 지역혁신 선도기업 ㈜□□□(이하 ‘선도기업’)와 협업기업 ㈜□□□, □□□연구원은 ◯◯지역 내 주력산업 생태계를 견인하고 동반성장에 기여하기 위해 지역혁신 선도기업 육성사업 추진 상호업무 약정을 다음과 같이 체결한다. 제 1조[목적] 본 약정의 목적은 약정 당사자 간 확고한 협업 활동을 토대로 진행하여 긴밀한 협력 체계를 구축하고 상호 공동이익 증진과 지역경제 발전에 기여함을 목적으로 한다. 제 2조[기본원칙] 선도기업과 참여기업은 본 협약의 효율적인 수행을 위하여 각 기업의 제규정을 준수하고 호혜적인 차원에서 상호 협력한다. 제 3조[협업분야] 선도기업과 참여기업은 지역주력산업의 우수기업으로서 기술개발과 사업화 촉진을 위한 사항에 대하여 상호 협력한다. 1. 협업기업은 ◯◯지역산업 육성을 선도하기 위해 협업 유형(◯◯◯◯형)별로 적극 협력한다. 제 4조[비밀유지] 선도기업과 참여기업은 상호 교류를 통하여 취득한 기밀사항 및 정보를 사전 동의 없이 공개하거나, 제3자에게 제공할 수 없으며, 다른 목적으로 사용하지 아니한다. 제 5조[유효기간] 본 약정서는 선도기업 및 협업기업 대표자가 서명한 날로부터 효력이 발생하며, 그 유효기간은 YYYY년 MM월 DD일로 한다. 단, 유효기간 만료일 이전까지 해지에 대해 별도 서면통보가 없는 경우에는 선도기업 자격유지 기간 동안 그 효력이 인정된다. 본 협업약정서를 ◯◯부 작성하여 각 기업의 대표자가 기명날인 후 각 1부씩 보관하며, 각각은 원본의 효력을 갖는다. YYYY년 MM월 DD일
(기업명)	(기업명)	(기업명)
대표	대표	대표
서명	서명	서명

210mm×297mm[(백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)